Per quali condizioni cliniche è indicata la terapia infiltrativa eco-guidata dell’anca?

La terapia infiltrativa ecoguidata dell’anca è indicata per un ampio spettro di condizioni patologiche che oscillano dalle forme infiammatorie a quelle degenerative. Quest’ultime rappresentano sicuramente l’indicazione che più frequentemente viene data al paziente per l’esecuzione dell’infiltrazione dell’anca che, trattandosi di una articolazione profonda scarsamente visibile e palpabile, deve sempre essere eseguita sotto guida strumentale (in passato radiologica, attualmente ecografica). Esistono anche alcuni dati circa l’utilizzo della terapia infiltrativa come primo step nel trattamento dell’impingement femoroacetabolare prima di ricorrere all’intervento chirurgico[1]. Infine la terapia infiltrativa trova indicazione anche in alcune patologie periarticolari dell’anca, come le sindromi trocanteriche e la borsite dell’ileopsoas.

Cosa s’infiltra (solo cortisone o anche, in alternativa, acido ialuronico?)

L’utilizzo dei farmaci corticosteroidei trova indicazione nelle fasi di acuzie, meglio se associate ad evidenza strumentale di infiammazione articolare mentre il PRP viene più frequentemente utilizzato nelle forme di artrosi iniziali o in quelle non rispondenti alla terapia con acido ialuronico ma le indicazioni precise per il suo utilizzo devono ancora essere stabilite. Il ruolo del gigante è quindi rivestito dalla viscosupplementazione con acido ialuronico con la possibilità di scegliere tra diversi prodotti che presentano diverse concentrazioni, pesi molecolari, viscosità, volumi e tempistica di somministrazione. Per quanto riguarda l’anca in particolare, in genere si utilizzano volumi di acido ialuronico superiori a quelli normalmente utilizzati per le infiltrazioni del ginocchio (abitualmente 4 ml per l’anca contro i 2 ml per il ginocchio) e schemi di somministrazione che prevedono il minor numero di somministrazioni nel corso dell’anno impiegano di norma prodotti con peso molecolare medio o elevato. Riuscire a mantenere contenuto il numero delle infiltrazioni da eseguire è molto importante in quanto permette di contenere i costi e di ridurre gli eventuali rischi legati alla procedura stessa.

Quali sono i siti e le modalità di esecuzione dell’infiltrazione eco-guidata.

L’infiltrazione ecoguidata dell’anca è una procedura piuttosto semplice che viene comunemente eseguita in ambito ambulatoriale da uno o due operatori. La procedura viene eseguita in condizioni di asepsi effettuando una accurata disinfezione della cute e una disinfezione o copertura sterile della sonda ecografica. È possibile utilizzare 3 diverse tecniche: eco-assistita, ecoguidata a mano libera (con ago longitudinale o perpendicolare alla sonda) o ecoguidata con guida fissa. Nel primo caso l’ecografia viene effettuata per definire un punto di repere nel quale successivamente verrà inserito un ago perpendicolarmente alla cute senza una visualizzazione in real time dell’ago stesso; questa tecnica in genere non viene effettuata proprio per la non possibilità di seguire l’ago nel suo tragitto. Nel secondo caso, il più diffuso, l’ago viene inserito nella cute fino a raggiungere l’articolazione mentre viene visualizzato dall’ecografia; quando l’ago viene inserito longitudinalmente alla sonda stessa (tecnica in-plane) è possibile realmente seguire tutto l’ago lungo il percorso mentre se l’ago viene inserito perpendicolarmente sarà possibile vedere solo la punta nella zona target dell’articolazione. La seconda tecnica (out of plane) offre il vantaggio di usare aghi più corti in quanto la traiettoria verso l’articolazione è perpendicolare mentre con la tecnica in plane l’ago segue una traiettoria angolata (da 45 a 70° circa) rispetto al piano cutaneo, determinando così un decorso più lungo fino ad arrivare al target. La terza tecnica consiste, infine, nell’inserire l’ago all’interno di una guida fissa (kit biopsia) che viene posizionata sulla sonda ecografica e che impone all’ago una traiettoria obbligata. Delle tre tecniche quella che viene più comunemente utilizzata, in particolare da operatori esperti, è quella a mano libera con tecnica in plane. Quando si effettua l’infiltrazione con guida ecografica, è inoltre bene ricordare che i reperi anatomici palpatori e/o visivi non rivestono più alcun significato mentre devono essere considerati nuovi “reperi ecografici” quali il collo e la testa femorale e la sovrastante capsula articolare. L’accesso che più frequentemente viene utilizzato quando si utilizza la guida ecografica è quello anteriore in senso caudo-craniale o cranio-caudale in contrasto con l’accesso posterolaterale che veniva utilizzato per le infiltrazioni in cieco e che prevedeva peraltro un tragitto più lungo dell’ago.
Per quel che riguarda invece le patologie periarticolari dell’anca, sindrome trocanterica e borsite dell’ileopsoas in particolare, è consigliabile usare la tecnica in plane a mano libera. Per il trattamento delle principali cause di dolore in regione trocanterica (tendinopatie calcifiche o infiammatorie, borsite trocanterica) la varie strutture sono facilmente accessibili sotto guida ecografica inserendo l’ago parallelamente al trasduttore e seguendolo fino al raggiungimento del target. Nel caso di borsite della borsa dell’ileopsoas, la guida ecografica diventa fondamentale in quanto la borsa si espande la maggior parte delle volte profondamente al fascio vascolonervoso continente l’arteria e le vene femorali e il nervo femorale. L’infiltrazione può essere eseguita con la tecnica in plane e con accesso latero-mediale, monitorando attentamente il percorso delll’ago fino all’interno della borsa evitando le strutture vascolari e nervose.

La guida ecografica cosa aggiunge in termini di accuratezza?

Sebbene sia ormai ben consolidato che la guida ecografica offre un netto vantaggio in accuratezza ed efficacia per tutte le infiltrazioni articolari, questo concetto è più forte che mai quando parliamo dell’anca[2]. Questa articolazione è infatti molto profonda, non è palpabile ed offre dei punti di repere anatomici non così netti come invece avviene per le articolazioni più superficiali in cui è possibile palpare direttamente le linee articolari. Eseguire una infiltrazione dell’anca senza guida, in particolare se di acido ialuronico, porta al raggiungimento del bersaglio in una minima percentuale dei casi ed espone anche alle possibili complicanze di attraversare accidentalmente strutture “nobili”. Ovviamente la necessità di una maggiore accuratezza è aumentata negli ultimi anni con l’impiego su larga scala dell’acido ialuronico in particolare del cross-linkato, che necessita di essere posizionato perfettamente all’interno del cavo articolare per espletare la sua funzione a differenza dei farmaci corticosteroidei che esercitano un certo effetto terapeutico anche se posizionati in zone contigue al reale bersaglio.
Quali sono i requisiti dell’operatore che vuole effettuare una infiltrazione ecoguidata dell’anca?
In primo luogo è importante avere un certo grado di confidenza con l’ecografia muscoloscheletrica e con lo studio dell’articolazione dell’anca perché è una articolazione profonda e spesso non così facilmente visualizzabile in modo corretto da ecografisti inesperti. Anche se sappiamo che per effettuare le procedure in ecoguida non è necessaria una preparazione di un livello elevato di ecografia diagnostica, l’anca prevede, come detto, comunque una buona tecnica anche solo per la visualizzazione. In secondo luogo, è necessaria una buona capacità di visualizzazione dell’ago per poterlo seguire durante la traiettoria, piuttosto lunga, necessaria per raggiungere l’articolazione. Per i meno esperti può essere utile, almeno all’inizio, utilizzare la guida da apporre sulla sonda (che tuttavia aumenta tempi e costi della procedura). Infine è fondamentale una buona conoscenza della patologia da trattare per sapere se, quando e cosa infiltrare.

5 cose da sapere sull’anca

posizionando l’arto inferiore in lieve extrarotazione, si riesce a tendere il legamento ileo-femorale e la capsula articolare favorendo l’inserimento dell’ago nella cavità articolare (capsula meno cedevole)
– durante l’accesso in plane con orientamento caudo-craniale bisogna prestare attenzione alla localizzazione dell’arteria circonflessa che presenta una certa variabilità anatomica e si potrebbe trovare lungo il percorso dell’ago
– soprattutto per quanto riguarda gli acidi ialuronici ad alto peso molecolare o di elevato volume, è preferibile orientare l’ago a livello del recesso articolare, orientativamente a livello della giunzione collo-testa femorale, dove c’è più spazio e si riesce a inserire il farmaco nella cavità articolare con maggiore facilità e con meno dolore per il paziente
– in considerazione dell’angolo tra il fascio ultrasonoro e l’ago che in alcuni casi può essere superiore a 45° rendendo difficile la visualizzazione dell’ago, può essere utile usare una funzione oramai presente anche negli ecografi di fascia medio-bassa che è il beam steering. Tale funzione permette di “orientare” il fascio verso l’ago permettendo una migliore visualizzazione dello stesso
– nel caso di pazienti obesi si consiglia sempre di misurare la distanza tra il punto di ingresso dell’ago e l’articolazione prima di procedere all’infiltrazione per assicurarsi che si usi un ago sufficientemente lungo (in alcuni casi la distanza può essere anche superiore a 12cm). In questi pazienti può essere utile valutare anche la tecnica “out of plane” che permette di accorciare in maniera significativa la distanza tra l’ingresso e l’articolazione.

Referenze
1 Lee Y-K, Lee GY, Lee JW, et al. Intra-articular injections in patients with femoroacetabular impingement: a prospective, randomized, double-blind, cross-over study. J Korean Med Sci 2016;31:1822–1827.
2 Hoeber S, Aly A-R, Ashworth N, et al. Ultrasound-guided hip joint injections are more accurate than landmark-guided injections: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2016;50:392–6. doi:10.1136/bjsports-2014-094570

Figura 1: infiltrazione con la tecnica in plane a mano libera e accesso cranio-caudale. Arrowheads: ago, freccia: punta dell’ago all’interno dello spazio articolare, asterisco: versamento articolare (area ipoecogena), M: muscoli

Figura 2: infiltrazione intra-articolare all’anca con tecnica out of plane. In questo caso si riesce a visuallizzare solo la punta dell’ago all’interno dello spazio articolare (all’interno del cerchio)

Articolo scritto da: Dott. Francesco Porta e Dott. Georgios Filippou
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