Infiltrazioni eco-guidate dell’anca: per quali patologie sono indicate?

Fianchi di una donna seduta su un divanoLe infiltrazioni eco-guidate dell’anca sono una terapia indicata per il trattamento di diverse malattie a carico di questa regione anatomica, dalle quelle infiammatorie a quelle degenerative. In caso di patologie degenerative, in particolare, l’indicazione che con più frequenza viene data al paziente è proprio quella di eseguire delle infiltrazioni con supporto strumentale (in passato radiologico, oggigiorno ecografico), essendo l’anca un’articolazione difficilmente palpabile e visibile. Altri impieghi della terapia infiltrativa includono l’impingement femoroacetabolare (come primo step prima della chirurgia) e le patologie periarticolari dell’anca (es. sindromi trocanteriche, la borsite dell’ileopsoas, ecc.).

Che sostanza si infiltra?

In fasi acute, preferibilmente associate a riscontri strumentali di infiammazione a livello articolare, si ricorre all’utilizzo di corticosteroidi, mentre il PRP è indicato in caso di artrosi in fase iniziale o in quelle che non rispondono alle terapie con acido ialuronico. Il ruolo principale è ricoperto dalla viscosupplementazione con acido ialuronico, che permette di scegliere tra diversi prodotti con differenti caratteristiche (concentrazione, volume, peso molecolare, ecc.). È fondamentale riuscire a contenere il numero di infiltrazioni da effettuare per ridurre sia i costi della terapia che i rischi legati alla stessa.

Dove e come eseguire un’infiltrazione eco-guidata
Questa procedura è piuttosto semplice e si effettua generalmente in ambulatorio in condizioni di asepsi disinfettando accuratamente la cute e la sonda ecografica. Le tecniche che possono essere utilizzate sono 3:

Eco-assistita: l’ecografia definisce un punto di repere che servirà per introdurre l’ago perpendicolarmente alla cute. In questo caso non si ha una visualizzazione in real time dell’ago, motivo per cui è una tecnica poco utilizzata;
Eco-guidata a mano libera: modalità più diffusa, prevede l’inserimento dell’ago nella cute fino a raggiungere l’articolazione. In questo caso, se viene inserito in maniera longitudinale alla sonda (tecnica in-plane), l’ecografia consente di visualizzare il tragitto dell’ago, mentre se viene inserito perpendicolarmente si potrà vede solamente la sua punta (out of plane). La tecnica out of plane possiede il vantaggio di utilizzare aghi più corti, dato che il percorso da seguire è più breve;
Eco-guidata con guida fissa: in questo caso, l’ago viene inserito all’interno di una guida fissa (kit biopsia) che, una volta posizionata sulla sonda imporrà un percorso obbligato all’ago.

Tra queste, la più utilizzata è la tecnica in plane e l’accesso più comune in caso di infiltrazioni eco-guidate è quello anteriore (caudo-craniale o cranio-caudale) in contrasto con l’accesso posterolaterale, utilizzato per le infiltrazioni in cieco.

La guida ecografica aumenta l’accuratezza?
È ormai risaputo che la guida ecografica è in grado di offrire un netto vantaggio in termini di accuratezza e efficacia nelle infiltrazioni articolari, ma bisogna sottolineare che questi vantaggi aumentano se l’articolazione in questione è l’anca. L’anca è infatti molto profonda e non palpabile e i punti in repere che mette a disposizione non sono così netti come quelli di articolazioni più superficiali. Effettuare un’infiltrazione in quest’area senza guida potrebbe comportare un raggiungimento minimo del bersaglio dalla sostanza introdotta (soprattutto se si tratta di acido ialuronico) ed esporrebbe il paziente a possibili complicanze dovute all’attraversamento accidentale delle cosiddette “strutture nobili”.

Quali requisiti deve avere l’operatore che esegue l’infiltrazione?
medicoL’operatore deve innanzitutto avere familiarità con l’ecografia muscoloscheletrica e lo studio dell’articolazione in questione. Inoltre, nonostante si sia in grado di eseguire procedure in ecoguida senza una particolare preparazione in ecografia diagnostica, l’anca necessita di una buona tecnica anche solo per la visualizzazione. Fondamentali sono anche una buona capacità di visualizzazione dell’ago, in modo da poterlo seguire durante il percorso e una buona conoscenza della condizione da trattare per sapere se, quando e cosa infiltrare.

Anca: 5 cose da sapere
Posizionare la gamba in lieve extrarotazione consente la tensione del legamento ileo-femorale e della capsula articolare, facilitando l’introduzione dell’ago (capsula meno cedevole);
È necessario porre particolare attenzione, in caso di tecnica in plane con orientamento caudo-craniale, alla localizzazione dell’arteria circonflessa: questa infatti possiede una certa variabilità anatomica e potrebbe trovarsi lungo il percorso dell’ago;
È opportuno orientare l’ago a livello del recesso articolare (giunzione collo-testa femorale), in particolare se si utilizzano acidi ialuronici ad alto peso molecolare o di elevato volume: in questo modo si avrà più spazio e si potrà inserire il farmaco più facilmente, riducendo il dolore per il paziente;
Potrebbe essere utile, in base all’angolo tra l’ago ed il fascio ultrasonoro servirsi del beam steering, una funzione presente anche negli ecografi di fascia medio-bassa: questa consente infatti di orientare il fascio verso l’ago per visualizzarlo meglio;
In caso di pazienti affetti da obesità è consigliato misurare sempre la distanza tra il punto di accesso e l’articolazione prima di iniziare la procedura, in modo da essere certi di utilizzare un ago della giusta lunghezza. In questi casi si può valutare anche la possibilità di utilizzare una tecnica out of plane per ridurre la distanza tra il punto d’accesso e l’articolazione.

Fibromialgia: una sfida per gli specialisti!

La fibromialgia rappresenta una delle più grandi sfide per il medico in quanto presenta una grande varietà di sintomi rendendone difficile l’identificazione. Non esistono due malati fibromialgici uguali e l’impatto delle varie manifestazioni differisce molto da un soggetto all’altro:

• Dolore – Caratteristico della fibromialgia è il dolore cronico diffuso in tutto il corpo, il quale influenza non solo la salute fisica ma anche quella mentale. Viene descritto come un dolore costante e sordo con spasmi, formicolii, contratture muscolari. Sono costanti i fenomeni di allodinia (percezione di dolore da parte di uno stimolo non doloroso come un abbraccio) e di iperalgesia (percezione incrementata di dolore da parte di uno stimolo comunque di per sé doloroso); i malati trovano difficoltà anche nei rapporti interpersonali, in particolare in intimità, in quanto anche gesti di affetto possono causare dolore. Vengono, inoltre, associati dismenorrea, sindrome dell’intestino irritabile, episodi di dolore toracico non cardiaco, reflusso gastrico, dispareunia (dolore nei rapporti sessuali), dolore pelvico, emicrania e prurito;
• Stanchezza cronica – Sintomo cardine della fibromialgia è la stanchezza cronica, non giustificata dall’attività e non alleviata dal sonno. La stanchezza in genere è molto marcata e impedisce alla persona di svolgere una normale vita attiva e spesso viene, erroneamente, attribuita a manifestazione di depressione. In genere i malati di fibromialgia, nonostante le giuste ore di sonno, si svegliano molto stanche. Di pari passo con la stanchezza vanno i disturbi del sonno caratterizzati da alterazioni della qualità del sonno con risvegli notturni, perdita della fase non rem del sonno e quindi della sua capacità ristorativa (tipicamente i soggetti si svegliano nel momento “sbagliato”, ossia quando il sonno dovrebbe essere più profondo). La sindrome delle gambe senza riposo, ossia la presenza di movimenti involontari delle gambe durante la notte, si associa in circa un terzo dei malati;
• Depressione – Aspetto molto frequente nei soggetti fibromialgici è la coesistenza di ansia e depressione; ciò ha portato a pensare per molto tempo che i sintomi riferiti dai malati fossero solamente una “somatizzazione” di disagi psichici. In realtà le persone con dolore cronico, in particolare con fibromialgia, sviluppano con il tempo fenomeni ansioso-depressivi, in genere legati e “giustificati” dall’impatto che la malattia ha nelle loro vite e alla mancanza di comprensione del loro stato da parte del medico, dei familiari e degli amici. È molto interessante vedere come i livelli di ansia siano in genere maggiori prima di ricevere una diagnosi, quando il paziente soffre senza che qualcuno riesca a spiegargli perché;
• Disfunzione neuro-cognitiva – Il malato fibromialgico presenta sintomi da “disfunzione” cognitiva, nota anche come “nebbia del cervello,” che si manifesta con difficoltà di attenzione e concentrazione, episodi di mancanza di memoria a breve termine, difficoltà temporanea nella risoluzione dei problemi, influenza nella fluidità verbale.

Una malattia dalle cause inesistenti

Ad oggi non sappiamo le vere cause della malattia, ma sono stati descritti alcuni possibili meccanismi attraverso i quali si sviluppa. In risposta agli stimoli dolorosi il flusso di sangue a livello del talamo, il centro di controllo del dolore a livello cerebrale, nei malati è alterato come in altre condizioni di dolore cronico. Se si fa una biopsia cutanea si notano, inoltre, alterazioni delle piccole fibre nervose responsabili della sensibilità al dolore. L’influenza dell’alterazione della qualità del sonno è stata documentata mostrando interruzione del sonno profondo da onde alfa (fisiologicamente assenti). È stata riscontrata un’anomalia di produzione del cortisolo che risulta ridotto nelle ore diurne per aumentare, patologicamente, durante la sera. Oltre a questo sono stati rilevati anche ipoglicemia e riduzione dell’ormone della crescita. Il dato finale, forse tra i più interessanti, è l’anomala risposta neuroendocrina allo stress anche emotivo e questo trova corrispondenza anche in quanto raccontato dai pazienti che riferiscono un evento stressante in concomitanza con l’inizio della malattia.

Fibromialgia: una condizione difficile

Il problema della fibromialgia è che si tratta essenzialmente di una sindrome, una condizione oggi certamente riconosciuta ma per la cui diagnosi non esistono indicatori certi. Non ci sono analisi del sangue per rilevare un valore specifico, non si rileva nulla da TAC o risonanze. È il medico che deve valutare tutto il quadro e formulare la diagnosi finale. La difficoltà più grande dal punto di vista “tecnico” sta nella diagnosi differenziale, ossia riuscire ad escludere altre malattie che possono dare un quadro clinico simile; questo punto è di cruciale importanza in quanto malattie anche molto simili tra loro per espressione clinica possono avere trattamenti del tutto diversi (vedi ad esempio artriti o malattie del connettivo) e per questo è fondamentale la conoscenza da parte del medico, e nello specifico del Reumatologo, non solo del quadro clinico della fibromialgia ma anche delle altre patologie con cui questa può essere confusa. Un aspetto determinante per la diagnosi è, sicuramente, l’ascolto del malato che in genere ci comunica già con le sue parole la sua malattia.

L’aspetto psicologico nei malati

Prima di arrivare ad una diagnosi certa, i fibromialgici si trovano ad affrontare un percorso lungo e doloroso anche dal punto di vista psicologico. Le caratteristiche comuni della maggior parte dei malati sono, infatti, la disperazione e a delusione. La disperazione nasce dalla difficoltà di formulare la diagnosi, dalla difficile risposta al trattamento e, soprattutto, dalla scarsa comprensione dei sintomi da parte di familiari e amici e, in alcuni casi, del dottore. La delusione risente molto della difficoltà nella reazione di un solido rapporto medico-malato. Chi è affetto da fibromialgia, ma ancora non lo sa, teme che i suoi sintomi possano essere interpretati solo come espressione di somatizzazione di una depressione e il difficile ruolo del medico è quello di rassicurarlo che ha compreso il suo malessere. «Questo passo è fondamentale per costruire un rapporto di fiducia che permetta di iniziare e portare avanti un iter terapeutico. Spesso il fibromialgico ha alle spalle una storia complicata di innumerevoli visite specialistiche ed esami di vario tipo da cui in genere non emerge una diagnosi corretta e spesso si è sentito dire che “non ha niente”. Questo è realmente il primo scoglio e anche il più importante da superare affinché il soggetto si senta preso sul serio e preso in carico dal medico.

Qual è lo stato attuale dei trattamenti?

Purtroppo non esiste una pillola magica che cura la malattia: la terapia per la fibromialgia è estremamente personalizzata. Il trattamento deve necessariamente essere mirato al miglioramento dei sintomi espressi dal malato (dolore, stanchezza, sonno, emicrania, ecc.) evitando eventuali effetti collaterali. Tra i trattamenti non farmacologici che hanno mostrato evidenza clinica sono presenti l’esercizio aerobico e non, l’agopuntura, la terapia termale e le terapie meditative in generale. Le terapie farmacologiche non comprendono farmaci antidolorifici, in genere non efficaci, ma si basano per lo più sull’utilizzo di antidepressivi o antiepilettici. Questi non sono somministrati per curare l’aspetto depressivo ma per interferire direttamente nelle vie di modulazione del dolore. A queste terapie se ne possono aggiungere molte altre come psicoterapia, integratori di magnesio e acido alfa-lipoico, derivati della cannabis o ozono ma che necessitano di ulteriori conferme cliniche prima di essere considerate a livelli di linee guida di trattamento.

Articolo pubblicato su: https://www.topdoctors.it/articoli-medici/fibromialgia-quando-il-dolore-diventa-invalidante