In questo breve video il Dr. Porta risponde ad alcune frequenti domande che vengono comunemente poste sul rapporto tra Coronavirus e malattie reumatologiche

 

Infiltrazioni eco-guidate dell’anca: per quali patologie sono indicate?

Fianchi di una donna seduta su un divanoLe infiltrazioni eco-guidate dell’anca sono una terapia indicata per il trattamento di diverse malattie a carico di questa regione anatomica, dalle quelle infiammatorie a quelle degenerative. In caso di patologie degenerative, in particolare, l’indicazione che con più frequenza viene data al paziente è proprio quella di eseguire delle infiltrazioni con supporto strumentale (in passato radiologico, oggigiorno ecografico), essendo l’anca un’articolazione difficilmente palpabile e visibile. Altri impieghi della terapia infiltrativa includono l’impingement femoroacetabolare (come primo step prima della chirurgia) e le patologie periarticolari dell’anca (es. sindromi trocanteriche, la borsite dell’ileopsoas, ecc.).

Che sostanza si infiltra?

In fasi acute, preferibilmente associate a riscontri strumentali di infiammazione a livello articolare, si ricorre all’utilizzo di corticosteroidi, mentre il PRP è indicato in caso di artrosi in fase iniziale o in quelle che non rispondono alle terapie con acido ialuronico. Il ruolo principale è ricoperto dalla viscosupplementazione con acido ialuronico, che permette di scegliere tra diversi prodotti con differenti caratteristiche (concentrazione, volume, peso molecolare, ecc.). È fondamentale riuscire a contenere il numero di infiltrazioni da effettuare per ridurre sia i costi della terapia che i rischi legati alla stessa.

Dove e come eseguire un’infiltrazione eco-guidata
Questa procedura è piuttosto semplice e si effettua generalmente in ambulatorio in condizioni di asepsi disinfettando accuratamente la cute e la sonda ecografica. Le tecniche che possono essere utilizzate sono 3:

Eco-assistita: l’ecografia definisce un punto di repere che servirà per introdurre l’ago perpendicolarmente alla cute. In questo caso non si ha una visualizzazione in real time dell’ago, motivo per cui è una tecnica poco utilizzata;
Eco-guidata a mano libera: modalità più diffusa, prevede l’inserimento dell’ago nella cute fino a raggiungere l’articolazione. In questo caso, se viene inserito in maniera longitudinale alla sonda (tecnica in-plane), l’ecografia consente di visualizzare il tragitto dell’ago, mentre se viene inserito perpendicolarmente si potrà vede solamente la sua punta (out of plane). La tecnica out of plane possiede il vantaggio di utilizzare aghi più corti, dato che il percorso da seguire è più breve;
Eco-guidata con guida fissa: in questo caso, l’ago viene inserito all’interno di una guida fissa (kit biopsia) che, una volta posizionata sulla sonda imporrà un percorso obbligato all’ago.

Tra queste, la più utilizzata è la tecnica in plane e l’accesso più comune in caso di infiltrazioni eco-guidate è quello anteriore (caudo-craniale o cranio-caudale) in contrasto con l’accesso posterolaterale, utilizzato per le infiltrazioni in cieco.

La guida ecografica aumenta l’accuratezza?
È ormai risaputo che la guida ecografica è in grado di offrire un netto vantaggio in termini di accuratezza e efficacia nelle infiltrazioni articolari, ma bisogna sottolineare che questi vantaggi aumentano se l’articolazione in questione è l’anca. L’anca è infatti molto profonda e non palpabile e i punti in repere che mette a disposizione non sono così netti come quelli di articolazioni più superficiali. Effettuare un’infiltrazione in quest’area senza guida potrebbe comportare un raggiungimento minimo del bersaglio dalla sostanza introdotta (soprattutto se si tratta di acido ialuronico) ed esporrebbe il paziente a possibili complicanze dovute all’attraversamento accidentale delle cosiddette “strutture nobili”.

Quali requisiti deve avere l’operatore che esegue l’infiltrazione?
medicoL’operatore deve innanzitutto avere familiarità con l’ecografia muscoloscheletrica e lo studio dell’articolazione in questione. Inoltre, nonostante si sia in grado di eseguire procedure in ecoguida senza una particolare preparazione in ecografia diagnostica, l’anca necessita di una buona tecnica anche solo per la visualizzazione. Fondamentali sono anche una buona capacità di visualizzazione dell’ago, in modo da poterlo seguire durante il percorso e una buona conoscenza della condizione da trattare per sapere se, quando e cosa infiltrare.

Anca: 5 cose da sapere
Posizionare la gamba in lieve extrarotazione consente la tensione del legamento ileo-femorale e della capsula articolare, facilitando l’introduzione dell’ago (capsula meno cedevole);
È necessario porre particolare attenzione, in caso di tecnica in plane con orientamento caudo-craniale, alla localizzazione dell’arteria circonflessa: questa infatti possiede una certa variabilità anatomica e potrebbe trovarsi lungo il percorso dell’ago;
È opportuno orientare l’ago a livello del recesso articolare (giunzione collo-testa femorale), in particolare se si utilizzano acidi ialuronici ad alto peso molecolare o di elevato volume: in questo modo si avrà più spazio e si potrà inserire il farmaco più facilmente, riducendo il dolore per il paziente;
Potrebbe essere utile, in base all’angolo tra l’ago ed il fascio ultrasonoro servirsi del beam steering, una funzione presente anche negli ecografi di fascia medio-bassa: questa consente infatti di orientare il fascio verso l’ago per visualizzarlo meglio;
In caso di pazienti affetti da obesità è consigliato misurare sempre la distanza tra il punto di accesso e l’articolazione prima di iniziare la procedura, in modo da essere certi di utilizzare un ago della giusta lunghezza. In questi casi si può valutare anche la possibilità di utilizzare una tecnica out of plane per ridurre la distanza tra il punto d’accesso e l’articolazione.

Cos’è l’ecografia muscoloscheletrica?

L’ecografia muscoloscheletrica è uno strumento che permette di condurre un’indagine non invasiva allo scopo di analizzare molti dei disturbi che riguardano l’apparato locomotore. È oggi una delle metodiche più diffuse nell’ambito della Reumatologia.

Quali patologie possono essere individuate con questa metodica?

Questo tipo di indagine consente di visualizzare in maniera chiara strutture anatomiche quali tendini, capsule articolari, la membrana sinoviale, la cartilagine, i legamenti superficiali, le borse e l’osso articolare servendosi delle cosiddette finestre acustiche. Permette dunque di individuare patologie quali tendiniti, versamenti, alterazioni cartilaginee, sinoviti e lesioni muscolari. L’utilizzo combinato dell’ecografia e del Doppler consente inoltre di determinare se l’infiammazione individuata sia attiva o spenta, informazione indispensabile per la definizione del trattamento più adeguato di patologie reumatologiche infiammatorie o altre patologie.

Esistono ulteriori applicazioni?

L’ecografia muscoloscheletrica viene utilizzata nell’ambito della reumatologia come guida per procedure interventistiche quali infiltrazioni intrarticolari, intrabursali o peritendinee di sostanze medicamentose. Il vantaggio è quello di ridurre il dolore e la sensazione di disagio che può riscontrare il paziente durante questo tipo di procedura. L’utilizzo dell’ecografia permette infatti di depositare il medicamento nella esatta sede desiderata, senza che strutture quali nervi e vasi vengano inavvertitamente toccati e danneggiati.

Quali sono le controindicazioni?

Questo tipo di metodica, così come gran parte delle tecniche ecografiche, viene considerata “operatore dipendente” e di conseguenza non totalmente affidabile. Ciò significa che l’efficacia dell’ecografia muscoloscheletrica è condizionata dal livello di esperienza dell’operatore che la effettua. Se eseguita da personale con formazione di alto livello da ottimi risultati in termini di affidabilità.

Fibromialgia: una sfida per gli specialisti!

La fibromialgia rappresenta una delle più grandi sfide per il medico in quanto presenta una grande varietà di sintomi rendendone difficile l’identificazione. Non esistono due malati fibromialgici uguali e l’impatto delle varie manifestazioni differisce molto da un soggetto all’altro:

  • Dolore – Caratteristico della fibromialgia è il dolore cronico diffuso in tutto il corpo, il quale influenza non solo la salute fisica ma anche quella mentale. Viene descritto come un dolore costante e sordo con spasmi, formicolii, contratture muscolari. Sono costanti i fenomeni di allodinia (percezione di dolore da parte di uno stimolo non doloroso come un abbraccio) e di iperalgesia (percezione incrementata di dolore da parte di uno stimolo comunque di per sé doloroso); i malati trovano difficoltà anche nei rapporti interpersonali, in particolare in intimità, in quanto anche gesti di affetto possono causare dolore. Vengono, inoltre, associati dismenorrea, sindrome dell’intestino irritabile, episodi di dolore toracico non cardiaco, reflusso gastrico, dispareunia (dolore nei rapporti sessuali), dolore pelvico, emicrania e prurito;
  • Stanchezza cronica – Sintomo cardine della fibromialgia è la stanchezza cronica, non giustificata dall’attività e non alleviata dal sonno. La stanchezza in genere è molto marcata e impedisce alla persona di svolgere una normale vita attiva e spesso viene, erroneamente, attribuita a manifestazione di depressione. In genere i malati di fibromialgia, nonostante le giuste ore di sonno, si svegliano molto stanche. Di pari passo con la stanchezza vanno i disturbi del sonno caratterizzati da alterazioni della qualità del sonno con risvegli notturni, perdita della fase non rem del sonno e quindi della sua capacità ristorativa (tipicamente i soggetti si svegliano nel momento “sbagliato”, ossia quando il sonno dovrebbe essere più profondo). La sindrome delle gambe senza riposo, ossia la presenza di movimenti involontari delle gambe durante la notte, si associa in circa un terzo dei malati;
  • Depressione – Aspetto molto frequente nei soggetti fibromialgici è la coesistenza di ansia e depressione; ciò ha portato a pensare per molto tempo che i sintomi riferiti dai malati fossero solamente una “somatizzazione” di disagi psichici. In realtà le persone con dolore cronico, in particolare con fibromialgia, sviluppano con il tempo fenomeni ansioso-depressivi, in genere legati e “giustificati” dall’impatto che la malattia ha nelle loro vite e alla mancanza di comprensione del loro stato da parte del medico, dei familiari e degli amici. È molto interessante vedere come i livelli di ansia siano in genere maggiori prima di ricevere una diagnosi, quando il paziente soffre senza che qualcuno riesca a spiegargli perché;
  • Disfunzione neuro-cognitiva – Il malato fibromialgico presenta sintomi da “disfunzione” cognitiva, nota anche come “nebbia del cervello,” che si manifesta con difficoltà di attenzione e concentrazione, episodi di mancanza di memoria a breve termine, difficoltà temporanea nella risoluzione dei problemi, influenza nella fluidità verbale.

Una malattia dalle cause inesistenti

Ad oggi non sappiamo le vere cause della malattia, ma sono stati descritti alcuni possibili meccanismi attraverso i quali si sviluppa. In risposta agli stimoli dolorosi il flusso di sangue a livello del talamo, il centro di controllo del dolore a livello cerebrale, nei malati è alterato come in altre condizioni di dolore cronico. Se si fa una biopsia cutanea si notano, inoltre, alterazioni delle piccole fibre nervose responsabili della sensibilità al dolore. L’influenza dell’alterazione della qualità del sonno è stata documentata mostrando interruzione del sonno profondo da onde alfa (fisiologicamente assenti). È stata riscontrata un’anomalia di produzione del cortisolo che risulta ridotto nelle ore diurne per aumentare, patologicamente, durante la sera. Oltre a questo sono stati rilevati anche ipoglicemia e riduzione dell’ormone della crescita. Il dato finale, forse tra i più interessanti, è l’anomala risposta neuroendocrina allo stress anche emotivo e questo trova corrispondenza anche in quanto raccontato dai pazienti che riferiscono un evento stressante in concomitanza con l’inizio della malattia.

Fibromialgia: una condizione difficile

Il problema della fibromialgia è che si tratta essenzialmente di una sindrome, una condizione oggi certamente riconosciuta ma per la cui diagnosi non esistono indicatori certi. Non ci sono analisi del sangue per rilevare un valore specifico, non si rileva nulla da TAC o risonanze. È il medico che deve valutare tutto il quadro e formulare la diagnosi finale. La difficoltà più grande dal punto di vista “tecnico” sta nella diagnosi differenziale, ossia riuscire ad escludere altre malattie che possono dare un quadro clinico simile; questo punto è di cruciale importanza in quanto malattie anche molto simili tra loro per espressione clinica possono avere trattamenti del tutto diversi (vedi ad esempio artriti o malattie del connettivo) e per questo è fondamentale la conoscenza da parte del medico, e nello specifico del Reumatologo, non solo del quadro clinico della fibromialgia ma anche delle altre patologie con cui questa può essere confusa. Un aspetto determinante per la diagnosi è, sicuramente, l’ascolto del malato che in genere ci comunica già con le sue parole la sua malattia.

L’aspetto psicologico nei malati

Prima di arrivare ad una diagnosi certa, i fibromialgici si trovano ad affrontare un percorso lungo e doloroso anche dal punto di vista psicologico. Le caratteristiche comuni della maggior parte dei malati sono, infatti, la disperazione e a delusione. La disperazione nasce dalla difficoltà di formulare la diagnosi, dalla difficile risposta al trattamento e, soprattutto, dalla scarsa comprensione dei sintomi da parte di familiari e amici e, in alcuni casi, del dottore. La delusione risente molto della difficoltà nella reazione di un solido rapporto medico-malato. Chi è affetto da fibromialgia, ma ancora non lo sa, teme che i suoi sintomi possano essere interpretati solo come espressione di somatizzazione di una depressione e il difficile ruolo del medico è quello di rassicurarlo che ha compreso il suo malessere. «Questo passo è fondamentale per costruire un rapporto di fiducia che permetta di iniziare e portare avanti un iter terapeutico. Spesso il fibromialgico ha alle spalle una storia complicata di innumerevoli visite specialistiche ed esami di vario tipo da cui in genere non emerge una diagnosi corretta e spesso si è sentito dire che “non ha niente”. Questo è realmente il primo scoglio e anche il più importante da superare affinché il soggetto si senta preso sul serio e preso in carico dal medico.

Qual è lo stato attuale dei trattamenti?

Purtroppo non esiste una pillola magica che cura la malattia: la terapia per la fibromialgia è estremamente personalizzata. Il trattamento deve necessariamente essere mirato al miglioramento dei sintomi espressi dal malato (dolore, stanchezza, sonno, emicrania, ecc.) evitando eventuali effetti collaterali. Tra i trattamenti non farmacologici che hanno mostrato evidenza clinica sono presenti l’esercizio aerobico e non, l’agopuntura, la terapia termale e le terapie meditative in generale. Le terapie farmacologiche non comprendono farmaci antidolorifici, in genere non efficaci, ma si basano per lo più sull’utilizzo di antidepressivi o antiepilettici. Questi non sono somministrati per curare l’aspetto depressivo ma per interferire direttamente nelle vie di modulazione del dolore. A queste terapie se ne possono aggiungere molte altre come psicoterapia, integratori di magnesio e acido alfa-lipoico, derivati della cannabis o ozono ma che necessitano di ulteriori conferme cliniche prima di essere considerate a livelli di linee guida di trattamento.

Articolo pubblicato su: https://www.topdoctors.it/articoli-medici/fibromialgia-quando-il-dolore-diventa-invalidante

È finalmente online il sito della International Society for Ultrasound in Rheumatology. Questa associazione nasce con lo scopo di fornire una vastissima gamma di possibilità didattiche nell’ambito dell’ecografia reumatologica a livello internazionale, fornendo oltre ai corsi “tecnici” di livello base a avanzato tutta una serie di servizi aggiuntivi come i corsi specifici per patologia o per sede corporea, i corsi on-demand, la possibilità di avere un tutor “a domicilio” o di frequentare nell’ambulatorio di medici esperti nella metodica. Accanto alla funzione didattica, la società ha anche la mission di promuovere ricerca scientifica nell’ambito dell’ecografia reumatologica anche fornendo supporto alla creazione e realizzazione di protocolli di ricerca.

Il Dr. Francesco Porta, oltre ad essere uno dei 4 fondatori della società, ne sarà il primo presidente per il biennio 2019-2020.

https://www.rheumaultrasound.org

https://www.facebook.com/isusr.org/

Per quali condizioni cliniche è indicata la terapia infiltrativa eco-guidata dell’anca?

La terapia infiltrativa ecoguidata dell’anca è indicata per un ampio spettro di condizioni patologiche che oscillano dalle forme infiammatorie a quelle degenerative. Quest’ultime rappresentano sicuramente l’indicazione che più frequentemente viene data al paziente per l’esecuzione dell’infiltrazione dell’anca che, trattandosi di una articolazione profonda scarsamente visibile e palpabile, deve sempre essere eseguita sotto guida strumentale (in passato radiologica, attualmente ecografica). Esistono anche alcuni dati circa l’utilizzo della terapia infiltrativa come primo step nel trattamento dell’impingement femoroacetabolare prima di ricorrere all’intervento chirurgico[1]. Infine la terapia infiltrativa trova indicazione anche in alcune patologie periarticolari dell’anca, come le sindromi trocanteriche e la borsite dell’ileopsoas.

Cosa s’infiltra (solo cortisone o anche, in alternativa, acido ialuronico?)

L’utilizzo dei farmaci corticosteroidei trova indicazione nelle fasi di acuzie, meglio se associate ad evidenza strumentale di infiammazione articolare mentre il PRP viene più frequentemente utilizzato nelle forme di artrosi iniziali o in quelle non rispondenti alla terapia con acido ialuronico ma le indicazioni precise per il suo utilizzo devono ancora essere stabilite. Il ruolo del gigante è quindi rivestito dalla viscosupplementazione con acido ialuronico con la possibilità di scegliere tra diversi prodotti che presentano diverse concentrazioni, pesi molecolari, viscosità, volumi e tempistica di somministrazione. Per quanto riguarda l’anca in particolare, in genere si utilizzano volumi di acido ialuronico superiori a quelli normalmente utilizzati per le infiltrazioni del ginocchio (abitualmente 4 ml per l’anca contro i 2 ml per il ginocchio) e schemi di somministrazione che prevedono il minor numero di somministrazioni nel corso dell’anno impiegano di norma prodotti con peso molecolare medio o elevato. Riuscire a mantenere contenuto il numero delle infiltrazioni da eseguire è molto importante in quanto permette di contenere i costi e di ridurre gli eventuali rischi legati alla procedura stessa.

Quali sono i siti e le modalità di esecuzione dell’infiltrazione eco-guidata.

L’infiltrazione ecoguidata dell’anca è una procedura piuttosto semplice che viene comunemente eseguita in ambito ambulatoriale da uno o due operatori. La procedura viene eseguita in condizioni di asepsi effettuando una accurata disinfezione della cute e una disinfezione o copertura sterile della sonda ecografica. È possibile utilizzare 3 diverse tecniche: eco-assistita, ecoguidata a mano libera (con ago longitudinale o perpendicolare alla sonda) o ecoguidata con guida fissa. Nel primo caso l’ecografia viene effettuata per definire un punto di repere nel quale successivamente verrà inserito un ago perpendicolarmente alla cute senza una visualizzazione in real time dell’ago stesso; questa tecnica in genere non viene effettuata proprio per la non possibilità di seguire l’ago nel suo tragitto. Nel secondo caso, il più diffuso, l’ago viene inserito nella cute fino a raggiungere l’articolazione mentre viene visualizzato dall’ecografia; quando l’ago viene inserito longitudinalmente alla sonda stessa (tecnica in-plane) è possibile realmente seguire tutto l’ago lungo il percorso mentre se l’ago viene inserito perpendicolarmente sarà possibile vedere solo la punta nella zona target dell’articolazione. La seconda tecnica (out of plane) offre il vantaggio di usare aghi più corti in quanto la traiettoria verso l’articolazione è perpendicolare mentre con la tecnica in plane l’ago segue una traiettoria angolata (da 45 a 70° circa) rispetto al piano cutaneo, determinando così un decorso più lungo fino ad arrivare al target. La terza tecnica consiste, infine, nell’inserire l’ago all’interno di una guida fissa (kit biopsia) che viene posizionata sulla sonda ecografica e che impone all’ago una traiettoria obbligata. Delle tre tecniche quella che viene più comunemente utilizzata, in particolare da operatori esperti, è quella a mano libera con tecnica in plane. Quando si effettua l’infiltrazione con guida ecografica, è inoltre bene ricordare che i reperi anatomici palpatori e/o visivi non rivestono più alcun significato mentre devono essere considerati nuovi “reperi ecografici” quali il collo e la testa femorale e la sovrastante capsula articolare. L’accesso che più frequentemente viene utilizzato quando si utilizza la guida ecografica è quello anteriore in senso caudo-craniale o cranio-caudale in contrasto con l’accesso posterolaterale che veniva utilizzato per le infiltrazioni in cieco e che prevedeva peraltro un tragitto più lungo dell’ago.
Per quel che riguarda invece le patologie periarticolari dell’anca, sindrome trocanterica e borsite dell’ileopsoas in particolare, è consigliabile usare la tecnica in plane a mano libera. Per il trattamento delle principali cause di dolore in regione trocanterica (tendinopatie calcifiche o infiammatorie, borsite trocanterica) la varie strutture sono facilmente accessibili sotto guida ecografica inserendo l’ago parallelamente al trasduttore e seguendolo fino al raggiungimento del target. Nel caso di borsite della borsa dell’ileopsoas, la guida ecografica diventa fondamentale in quanto la borsa si espande la maggior parte delle volte profondamente al fascio vascolonervoso continente l’arteria e le vene femorali e il nervo femorale. L’infiltrazione può essere eseguita con la tecnica in plane e con accesso latero-mediale, monitorando attentamente il percorso delll’ago fino all’interno della borsa evitando le strutture vascolari e nervose.

La guida ecografica cosa aggiunge in termini di accuratezza?

Sebbene sia ormai ben consolidato che la guida ecografica offre un netto vantaggio in accuratezza ed efficacia per tutte le infiltrazioni articolari, questo concetto è più forte che mai quando parliamo dell’anca[2]. Questa articolazione è infatti molto profonda, non è palpabile ed offre dei punti di repere anatomici non così netti come invece avviene per le articolazioni più superficiali in cui è possibile palpare direttamente le linee articolari. Eseguire una infiltrazione dell’anca senza guida, in particolare se di acido ialuronico, porta al raggiungimento del bersaglio in una minima percentuale dei casi ed espone anche alle possibili complicanze di attraversare accidentalmente strutture “nobili”. Ovviamente la necessità di una maggiore accuratezza è aumentata negli ultimi anni con l’impiego su larga scala dell’acido ialuronico in particolare del cross-linkato, che necessita di essere posizionato perfettamente all’interno del cavo articolare per espletare la sua funzione a differenza dei farmaci corticosteroidei che esercitano un certo effetto terapeutico anche se posizionati in zone contigue al reale bersaglio.
Quali sono i requisiti dell’operatore che vuole effettuare una infiltrazione ecoguidata dell’anca?
In primo luogo è importante avere un certo grado di confidenza con l’ecografia muscoloscheletrica e con lo studio dell’articolazione dell’anca perché è una articolazione profonda e spesso non così facilmente visualizzabile in modo corretto da ecografisti inesperti. Anche se sappiamo che per effettuare le procedure in ecoguida non è necessaria una preparazione di un livello elevato di ecografia diagnostica, l’anca prevede, come detto, comunque una buona tecnica anche solo per la visualizzazione. In secondo luogo, è necessaria una buona capacità di visualizzazione dell’ago per poterlo seguire durante la traiettoria, piuttosto lunga, necessaria per raggiungere l’articolazione. Per i meno esperti può essere utile, almeno all’inizio, utilizzare la guida da apporre sulla sonda (che tuttavia aumenta tempi e costi della procedura). Infine è fondamentale una buona conoscenza della patologia da trattare per sapere se, quando e cosa infiltrare.

5 cose da sapere sull’anca

posizionando l’arto inferiore in lieve extrarotazione, si riesce a tendere il legamento ileo-femorale e la capsula articolare favorendo l’inserimento dell’ago nella cavità articolare (capsula meno cedevole)
– durante l’accesso in plane con orientamento caudo-craniale bisogna prestare attenzione alla localizzazione dell’arteria circonflessa che presenta una certa variabilità anatomica e si potrebbe trovare lungo il percorso dell’ago
– soprattutto per quanto riguarda gli acidi ialuronici ad alto peso molecolare o di elevato volume, è preferibile orientare l’ago a livello del recesso articolare, orientativamente a livello della giunzione collo-testa femorale, dove c’è più spazio e si riesce a inserire il farmaco nella cavità articolare con maggiore facilità e con meno dolore per il paziente
– in considerazione dell’angolo tra il fascio ultrasonoro e l’ago che in alcuni casi può essere superiore a 45° rendendo difficile la visualizzazione dell’ago, può essere utile usare una funzione oramai presente anche negli ecografi di fascia medio-bassa che è il beam steering. Tale funzione permette di “orientare” il fascio verso l’ago permettendo una migliore visualizzazione dello stesso
– nel caso di pazienti obesi si consiglia sempre di misurare la distanza tra il punto di ingresso dell’ago e l’articolazione prima di procedere all’infiltrazione per assicurarsi che si usi un ago sufficientemente lungo (in alcuni casi la distanza può essere anche superiore a 12cm). In questi pazienti può essere utile valutare anche la tecnica “out of plane” che permette di accorciare in maniera significativa la distanza tra l’ingresso e l’articolazione.

Referenze
1 Lee Y-K, Lee GY, Lee JW, et al. Intra-articular injections in patients with femoroacetabular impingement: a prospective, randomized, double-blind, cross-over study. J Korean Med Sci 2016;31:1822–1827.
2 Hoeber S, Aly A-R, Ashworth N, et al. Ultrasound-guided hip joint injections are more accurate than landmark-guided injections: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2016;50:392–6. doi:10.1136/bjsports-2014-094570

Figura 1: infiltrazione con la tecnica in plane a mano libera e accesso cranio-caudale. Arrowheads: ago, freccia: punta dell’ago all’interno dello spazio articolare, asterisco: versamento articolare (area ipoecogena), M: muscoli

Figura 2: infiltrazione intra-articolare all’anca con tecnica out of plane. In questo caso si riesce a visuallizzare solo la punta dell’ago all’interno dello spazio articolare (all’interno del cerchio)

Articolo scritto da: Dott. Francesco Porta e Dott. Georgios Filippou
Tutti i diritti sono riservati

Cos’è l’artrite reumatoide?

L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria che colpisce in primo luogo le articolazioni, in particolare le piccole, e in secondo luogo può interessare anche altri organi quali il polmone, il cuore, i vasi sanguigni, i reni, la cute. Il sintomo principale della malattia è il dolore articolare che viene definito infiammatorio, ossia è peggiore la notte e al mattino a riposo, quando compare anche importante rigidità delle articolazioni, e tende a migliorare durante la giornata e con il movimento. A questo generalmente si associano importante stanchezza, talora perdita di peso e vari sintomi in relazione al possibile coinvolgimento di altri organi.

Come viene effettuata la diagnosi?

Non esiste un vero “esame diagnostico” per questa malattia ma al contrario la diagnosi si base sull’unione di alterazioni fisiche, alterazioni degli esami di laboratorio e metodiche di imaging. Dal punto di vista clinico sono importanti sia il numero che il tipo di articolazioni colpite mentre dal punto di vista degli esami di laboratorio rivestono importanza l’aumento della VES e della proteina C reattiva e la positività di fattore reumatoide e/o anticorpi anti peptide ciclico citrullinato. L’imaging si basa sul riscontro di erosioni ossee e di sinovite, ossia infiammazione della membrana sinoviale dell’articolazione; quest’ultima in particolare può essere rilevata con risonanza magnetica o, in mani esperte, già a livello di visita ambulatoriale con ecografia mirata. Una volta in possesso di questi dati, il medico deve escludere la presenza di altre patologie che possono dare artrite e successivamente può effettuare la diagnosi di artrite reumatoide.

Quali sono le terapie disponibili ad oggi?

Rispetto al passato, attualmente abbiamo molte armi per combattere la malattia a partire dai cortisonici, utilizzati per il minor tempo e alla minor dose possibile, per continuare con i farmaci “di fondo” tradizionali, come il methotrexate, e per finire con i moderni farmaci “biologici” ossia creati con tecniche di biologia molecolare e aventi come bersagli precise molecole della via infiammatoria della malattia, come TNF alfa, linfociti, interleuchina 6 ed altro. Un punto nodale per la comprensione della malattia è che prima riusciamo a fare diagnosi, prima possiamo inserire la terapia più è facile che il farmaco intervenga nella “finestra terapeutica” della malattia, ossia in un momento in cui è possibile ottenerne la remissione (ossia la scomparsa dei sintomi e dello stato infiammatorio). Da notare che la malattia ha un decorso cronico e quindi il paziente necessita di essere seguito nel tempo nell’ottica di prevenire e trattare precocemente le possibili riacutizzazioni.

Quali rischi comporta la patologia se non trattata?

Ad oggi i risultati ottenuti con la terapia sono buoni e la possibile disabilità legata alla distruzione articolare è sempre più rara, tuttavia possibile nei casi in cui il paziente non sia opportunamente seguito o in rarissimi casi refrattari. Oltre alla possibile disabilità motoria, la mancanza di un corretto trattamento può portare a conseguenze serie come la fibrosi polmonare, l’insufficienza renale, la vasculite o, più comunemente, uno stato di aterosclerosi accelerata che porta come conseguenza un aumento del rischio cardiovascolare e una riduzione dell’aspettativa di vita del paziente. Come abbiamo già detto, comunque, un corretto trattamento offre la possibilità di evitare anche queste complicanze.

Per informazioni e prenotare un appuntamento: 331 98 51 946

 

 

Articolo pubblicato su: https://www.topdoctors.it/articoli-medici/artrite-reumatoide-quando-il-sistema-immunitario-attacca-le-articolazioni

Che cos’è l’artrosi?

L’artrosi è la patologia articolare più frequente in assoluto e costituisce una importantissima e frequente causa di dolore cronico e disabilità che,se non trattati, tendono a peggiorare nel tempo. Dal punto di vista fisiopatologico l’artrosi è caratterizzata da una degenerazione e successiva perdita del rivestimento cartilagineo delle articolazioni con conseguente malfunzionamento e dolore causato da alterata distribuzione dei carichi e delle forze, da attrito e soprattutto da infiammazione. Quest’ultima componente è stata completamente ignorata per molti anni portando a considerare l’artrosi “solo” una conseguenza dell’invecchiamento delle articolazioni ma ad oggi è ben consolidato che la presenza di infiammazione, cronica o ricorrente, ha un ruolo determinante nella distruzione delle articolazioni e nella genesi del dolore.
Dal punto di vista clinico il sintomo principale è il dolore “meccanico”, ossia un dolore che peggiora con l’utilizzo dell’articolazione e che tende a ridursi con il riposo. È caratteristico anche il dolore “a 3 fasi” ad esempio dell’artrosi di ginocchio, in cui il paziente, dopo un periodo di riposo, ha dolore alla ripresa del movimento per un brevissimo periodo, poi il dolore si riduce e torna ad aumentare con il proseguimento dell’attività.
Sebbene le manifestazioni cliniche e la velocità con cui la malattia si instaura e peggiora siano molto variabili, sappiamo che in assenza di terapia la storia della malattia è quella di condurre a un deterioramento progressivo dell’articolazione.

Quali sono le cause dell’artrosi?

Le reali “cause” assolute dell’artrosi non sono completamente note, ma sono ben noti numerosi fattori predisponenti, alcuni dei quali sono validi un po’ per tutte le articolazioni, altri invece presentano un valore solo in alcune sedi. In generale possiamo dire che l’artrosi è più frequente all’aumentare dell’età e sicuramente, in particolare per quanto riguarda le articolazioni che non supportano il peso corporeo, è presente una certa predisposizione genetica. A questo si aggiungono il sesso femminile, l’obesità, pregressi traumi articolari, concomitanti patologie infiammatorie articolari, pregressi interventi chirurgici sull’articolazione, lavori usuranti, alterazioni metaboliche. Ovviamente alcuni di questi fattori di rischio sono immodificabili ma altri possono essere modificati e questo costituisce la prevenzione della malattia.

Come si individua?

La diagnosi di artrosi parte da un sospetto clinico basato sulla sintomatologia riferita e sulla visita. Spesso, in particolare per le piccole articolazioni, questo può essere sufficiente per porre diagnosi ma in genere è utile effettuare una radiografia che oltre a confermare la diagnosi dà importanti indicazioni circa lo stadio della malattia. Recentemente è cresciuto molto il ruolo dell’ecografia che oltre che permettere una diagnosi molto precoce della malattia, è in grado do identificarne le fasi infiammatorie così da poter guidare il trattamento.

Quale tipo di trattamento viene utilizzato?

La terapia dell’artrosi negli ultimi anni si è molto evoluta e per questo motivo anche complicata, mirando al raggiungimento di una terapia personalizzata, precoce e in grado di modificare il decorso naturale della malattia utilizzando in modo opportuno vecchi e nuovi rimedi. Questa si compone di 4 elementi: modifica dello stile di vita e terapia fisica, terapia ”farmacologica” sistemica, terapia infiltrativa locale e, al fallimento delle precedenti, terapia chirurgica.
La modifica dello stile di vita punta a modificare tutti i fattori di rischio che possono essere modificati: perdita di peso corporeo, riduzione della sedentarietà, correzione del metabolismo. La terapia fisica ha come primo scopo quello di ripristinare una corretta economia articolare agendo sulla “postura” dell’articolazione e sul rinforzo dei muscoli che la supportano. La terapia farmacologica si avvale di integratori alimentari che possono riequilibrare l’ambiente articolare e fornire substrati per la riparazione tissutale e per contenere l’infiammazione di basso grado. A questi si associa terapia con analgesici per dolore acuto o cronico e terapia con antinfiammatori per le fasi di acuzie infiammatoria. La terapia infiltrativa consta di somministrazione dei vecchi corticosteroidi, limitati alle fasi acute, e di prodotti in grado di lubrificare e favorire la rigenerazione articolare quali gli acidi ialuronici e il plasma ricco di piastrine. Ad eccezione dei cortisonici, i prodotti d infiltrazione costituiscono una terapia “cronica” della malattia, da ripetere nel tempo per mantenerne l’efficacia in termini di miglioramento di dolore e funzionalità e di rallentamento della progressione. L’utilizzo dell’ecografia è auspicabile sia per decidere quale trattamento effettuare (in base allo stato infiammatorio) sia per guidare l’ago nel caso delle infiltrazioni evitando così di depositare i farmaci al di fuori del bersaglio. La terapia chirurgica, di interesse ortopedico, si caratterizza in primis dalla sostituzione protesica ma esistono anche altre alternative da valutare caso per caso con il proprio specialista.

Per informazioni e prenotare un appuntamento: 331 98 51 946

 

 

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Cos’è la terapia del dolore?

Per terapia del dolore si intende una cura del sintomo dolore che viene effettuata indipendentemente dalla causa del dolore, allo scopo di ridurre il discomfort del paziente ed evitarne, o contrastarne, la cronicizzazione, spesso responsabile di sensibilizzazione e di creazione di nuovo dolore. Una cura mirata del dolore appare fondamentale in 3 condizioni principali: nelle patologie dove il dolore senza danno tissutale è la caratteristica principale (es. cefalea, fibromialgia), in patologie croniche di vario tipo quando è ormai impossibile agire sui meccanismi patogenetici (patologie oncologiche avanzate, artrosi grave in paziente che non possono sottoporsi ad altre terapie…) e infine, unitamente alla terapia specifica della malattia, in condizioni potenzialmente curabili o reversibili, come terapia a ponte nell’attesa che la terapia specifica entri in funzione.

Per quali disturbi o patologie può essere utilizzata?

In reumatologia il concetto di terapia del dolore si applica a numerosissime condizioni, sia come terapia cardine, come ad esempio nella lombalgia meccanica cronica, nell’artrosi avanzata o nella fibromialgia, sia come terapia di supporto come avviene nelle artropatie infiammatorie di vario genere o nelle forme di reumatismo localizzato, nell’attesa che la terapia specifica sia efficace. In generale in Reumatologia, così come negli altri ambiti della medicina, il concetto di abbattimento del dolore è quindi sempre centrale e va di pari passo con altri concetti cardini quali la prevenzione della disabilità, la preservazione della funzionalità degli organi interni e l’assicurazione di una buona qualità di vita.

Quali farmaci vengono utilizzati per la terapia del dolore?

I farmaci che vengono utilizzati per la cura del dolore appartengono a svariate classi: a farmaci con proprietà analgesiche intrinseche quali gli oppiacei, i farmaci antinfiammatori, i cannabinoidi, gli antidepressivi e gli antiepilettici si affiancano presidi che vengono utilizzati per colpire specifici aspetti algogeni della malattia, come i cortisonici o le terapie iniettive con acido ialuronico, PRP, ozono, dry needling o altro. In generale, quindi, la terapia del dolore prevede un approccio multimodale che tenga conto della finalità della stessa (unica terapia possibile vs terapia a ponte nell’attesa che funzionino le terapie specifiche), la tipologia e le aspettative del paziente, la malattia di base compresa l’eventuale presenza di una fase acuta e, molto importante, la possibilità di utilizzare terapie “mirate” che possano combattere il dolore e nello stesso tempo avere un impatto importante sulla malattia.

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